Formulaire d’inscription Colis de fin d’année ou chèque cadeau

Offerts par le centre communal d'action sociale de Roubaix aux seniors de 70 ans et plus

Merci de remplir ce formulaire dûment complété, accompagné des pièces justificatives, jusqu’au 30 septembre 2022.
Renseignements complémentaires : 03 20 81 57 34

Personne concernée par la demande (un formulaire par personne) :

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Je souhaite bénéficier (au choix) : *

d'un colis alimentaire avec alcool

d'un colis alimentaire sans alcool

d'un chèque cadeau d'une valeur de 20 euros, valable chez vos commerçants roubaisiens

Si vous demandez l'inscription en qualité de tierce personne (parent, ami, voisin...) :

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Justificatifs à joindre obligatoirement au formulaire : (fichier max 1 Mo au format jpg, pdf, doc ou docx)

Photocopie de la pièce d’identité de la personne concernée par la demande *

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Pour tous renseignements complémentaires, merci de vous adresser au CCAS.

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9-11 Rue Pellart
59100 Roubaix
03 20 81 57 57
Accueil du public le matin sans rendez-vous et l’après-midi sur rendez-vous
Mardi, mercredi, jeudi, vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h
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